La medicina es un campo muy sensible y esencial para cualquier nación, especialmente en lo que tenga que ver con la salud pública y los pormenores alrededor de un efectivo sistema de seguridad médica para la población. Definitivamente, es un gran desafío para todo gobierno que se instala y que quiere lograr la ansiada vida sana de la población. En Paraguay, la salud pública necesita una urgente reforma para lograr el servicio de una salud universal como ocurre en otros Estados más desarrollados.
Si bien tenemos a nivel local médicos de alto nivel, estos forman un número muy limitado; algunos de ellos han migrado al extranjero para especializarse o para ejercer la profesión en territorios más desarrollados, con el fin de que, en algún futuro no muy lejano, puedan colaborar para el avance y la reestructuración del sistema de salud en su propio país.
En esa línea, El Nacional se ha comunicado con el Dr. Fabián Poletti, profesional médico especializado en ortopedia y traumatología con vasta experiencia de alto nivel en su área. Nos ilustra algunos aspectos de la práctica de la medicina en su especialidad y algunas reflexiones sobre la salud pública en el Paraguay.
El Dr. Poletti relizó su estudios primarios y secundarios en el Colegio Campoalto de la ciudad de Asunción. Es doctor especializado en ortopedia y en traumatología, que incluye cirugía de rodilla, medicina deportiva, ortobiología y tratamientos de osteoartritis, osteoporosis y sarcopenia. Se recibió de médico cirujano en la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Asunción (UNA). Se trasladó a Italia para proseguir sus estudios y allí se graduó en la Universidad de Florencia como "Dottore Magistrale" con la máxima puntuación (Summa Cum Laude).
Es autor de varios artículos científicos que fueron publicados en importantes revistas nacionales e internaccionales. Recientemente, fue galardonado por la mejor presentación oral en el campo de la cirugía de rodilla. Esta presentación fue llevada a cabo en el Congreso Nacional de la Sociedad de Ortopedia de Madrid (SOMACOT), España. También es miembro de importantes asociaciones internacionales que aglutinan a los especialistas en cirugía de rodilla.
Actualmente, el Dr. Poletti desarrolla sus actividades profesionales en el renombrado Hospital Universitario Sanchinarro de Madrid, España, en el que también imparte clases para estudiantes de medicina.
¿Qué le impulsó a emigrar al extranjero y ejercer su profesión lejos de su país?
Desde muy joven siempre he tenido el anhelo de poder especializarme en el extranjero y fue este el motivo que me llevó a emigrar en el año 2004 a Florencia, Italia. Desde entonces han pasado muchos años y mi vida se dio de tal modo que he vivido y trabajado en otros países europeos como el Reino Unido, Dinamarca y España, país en el que actualmente resido y trabajo.
¿Qué barreras tuvo que sortear para ejercer la profesión en el extranjero?
Bastantes. En primer lugar, es importante mencionar que en la década en la que me tocó emigrar no existían en el país los programas de tipo Becal financiados por el gobierno, programas que existen hoy en día y que dan la oportunidad a miles de jóvenes paraguayos de poder realizar estudios terciarios (masterados y doctorados) en las mejores universidades del mundo con bastantes facilidades. Por ello, el proceso que me tocó pasar para poder especializarme en el extranjero fue bastante difícil y lleno de obstáculos.
Yo emigré a Italia en agosto de 2004, y al no existir acuerdos de reconocimiento directo de títulos de medicina entre Italia y Paraguay me tocó matricularme nuevamente en una universidad italiana que, en mi caso, fue la Universita degli Studi di Firenze (Universidad de Florencia) en donde me fueron reconocidos muchos años de estudio, pero donde me tocó cursar nuevamente parte del quinto y sexto año como un alumno más. Desde luego, al no contar con ningún tipo de beca o aporte económico me tocó hacer varios trabajos part-time a la par que completaba mis estudios. Afortunadamente, el esfuerzo rindió sus frutos y en 2006, tras finalizar mis estudios y presentar una tesis de pre-grado, obtuve el título de Dottore Magistrale in Medicina e Chirurgia por la Universita degli Studi di Firenze con el máximo de votos y la laude (Suma Cum Laude) y tras realizar el internado rotatorio en Italia y el examen de habilitación profesional, obtuve la autorización para poder ejercer como médico en Italia, país en el cual comencé a especializarme en Cirugía Ortopédica y Traumatología (tras superar una oposición nacional por méritos y aptitudes).
¿Qué diferencias clave existen entre la práctica de la medicina en España, país de su residencia, y la de nuestro país?
En España, como en la mayoría de los países europeos, se da mucha importancia a la prevención de la enfermedad y no solo al tratamiento de esta una vez instaurada. Es mucho más difícil y costoso tratar la enfermedad una vez instaurada que prevenir su aparición. Otra gran diferencia es que, como especialista del sistema público, un médico en España puede tener acceso a la tecnología más moderna y avanzada para poder utilizarla con sus pacientes, tecnologías que no son siempre accesibles en el sistema público de nuestro país.En cuanto a seguridad médica, España tiene un sistema con una amplia gama de cobertura para la población, ¿se podría emular este sistema en Paraguay?
Por supuesto que se podría, sin embargo, esto requeriría de un esfuerzo muy muy grande por parte del gobierno en varios aspectos y sobre todo de patriotismo por parte de los actores del gobierno de turno. Hay que tener en cuenta que brindar una sanidad pública gratuita y universal, y sobre todo de calidad es extremadamente costoso para cualquier gobierno. Y no solo esto, según mi punto de vista se requeriría una reestructuración completa de nuestro actual sistema sanitario que es muy deficitario en términos de eficacia y calidad. Paraguay no cuenta con un sistema público uniforme. En el Paraguay tenemos un sistema mixto en el cual por un lado existe el seguro obligatorio - Instituto de Previsión Social (IPS) y cajas estatales, que es obligatorio y solidario, pero solo para los afiliados, asalariados formales y en segundo lugar está el servicio del Ministerio de Salud, que es completamente gratuito para el usuario, pero muy deficitario. Emular un sistema como el español requeriría no solo un incremento extraordinario de la financiación en número absoluto per cápita por parte del estado, sino además la unificación de los modelos actuales muy ineficaces en e1 modelo único y eficaz financiado por impuestos, y en donde cualquier persona, trabajador o no pudiera ser atendido de igual manera sin importar en donde resida o que condición económica posea.
¿La atención de pacientes con enfermedades especiales tuvo algún déficit durante la pandemia? ¿Qué estrategias se han utilizado para dar cobertura a todos?
Yo tengo una opinión bastante personal respecto a la pandemia del covid-19. Personalmente, no creo que ningún país haya estado preparado para afrontar lo que vivimos con la pandemia; sin embargo, estoy convencido de que cada Gobierno intentó lidiar con ella de la mejor manera que pudo. Como recordamos la pandemia estalló en China y recuerdo yo que en España se veía como algo muy remoto que nadie pensaba que llegaría tan rápido y causaría los daños que causó. Fue así, que cuando llegó a Europa causó muchísimos problemas, pues los gobiernos no solo no estaban preparados para una pandemia de tal magnitud, sino que no se tenía muy claro cuál era la mejor estrategia para combatirla. Durante la pandemia cada día se aprendía algo nuevo, con multitud de errores y aciertos, pero con un esfuerzo gigante y constante tanto del Estado como por parte de los profesionales de la sanidad que vieron caer a sus compañeros en el campo de batalla en muchas ocasiones.
En mi opinión, la pandemia del covid-19 fue el conflicto bélico que le tocó luchar a nuestra generación. Nuestros tatarabuelos y bisabuelos lucharon en la Guerra de la Triple Alianza, nuestros abuelos en la guerra del Chaco y, a nosotros, nos tocó luchar contra el covid-19. En este sentido, creo que la estrategia llevada a cabo por el Gobierno del Paraguay, a través del entonces Director de Enfermedades Infecciosas, el Dr. Guillermo Sequera, fue brillante, al menos durante la primera ola del covid-19, que fue la que más daño causó en todo el mundo. Ya con la llegada de las vacunas y nuevos tratamientos se pudo frenar a este virus tan terrible y que tantas vidas se llevó, y sigue llevando, pero ya en una escala mucho menor.
Respondiendo a la segunda parte de tu pregunta, durante la pandemia del covid-19 la prioridad fue la de salvar la mayor cantidad de vidas humanas para lo que se tuvieron que tomar medidas drásticas y en las que las poblaciones especiales fueron particularmente vulnerables. Desgraciadamente, la pandemia supuso daños colaterales como el empeoramiento de las condiciones de pacientes con enfermedades crónicas que necesitaba un seguimiento cercano, pero que con la pandemia no era posible, así como la detección tardía de muchas neoplasias (por culpa de la cuarentena obligatoria y la suspensión de miles de citas de atención primaria). También se dio un aumento exponencial en las listas de espera de consultas y de cirugías programadas no urgentes. Pero como dije inicialmente, no creo que ningún Gobierno haya actuado de mala fe, pues se dio una situación íimite e inesperada, comparable solo a la que sucede durante un conflicto bélico importante o durante una catástrofe natural de gran escala y en donde desgraciadamente hay que actuar fijando prioridades para salvaguardar el interés común por sobre el individual, incluso si esto pudieran en cierta medida limitar la libertad individual (cuarentenas, obligatoriedad de las vacunas, etc.). El bien común estará siempre por arriba del bien individual y esto es y será así ante cualquier pandemia que nos toque afrontar en el futuro.
Sobre las intervenciones quirúrgicas, ¿cómo es el mecanismo en los hospitales de España? ¿También los pacientes deben esperar un tiempo estimado?
En España, para poder acceder a un especialista en el sistema público, uno debe siempre pasar primero por Atención Primaria, o lo que es lo mismo debe ser valorado por el médico de familia en el centro de salud que le corresponde según su domicilio (médico de cabecera). El médico de familia es quien valorará inicialmente al paciente e iniciará tratamiento médico conservador. Cuando fuese necesaria la valoración de un especialista, es el mismo médico de cabecera el que derivará el paciente a un hospital público. Una vez visto por el especialista y si es necesaria una cirugía programada, el paciente será ingresado en la lista de espera quirúrgica del hospital donde el especialista lo vio. Desde este momento. el tiempo de espera para ser intervenido dependerá un poco de la especialidad y del tipo de intervención al que debe ser intervenido el paciente. Esto puedo variar mucho, dependiendo del hospital y de la ciudad en la que uno se encuentra. En términos generales, puede variar entre uno a más de seis meses. Sin embargo, en este sentido, es importante mencionar que, si la espera fuera superior a tres meses, el paciente tiene siempre la opción de ser derivado e intervenido en un hospital privado concertado con el sistema público de salud, en donde los costes de dicha intervención son totalmente financiados por el estado. Es lo que se llama colaboración público-privada en sanidad. Sin embargo, este sistema se da para las patologías no urgentes. Si la patología fuera una urgencia, por ejemplo, si un paciente mayor sufre una caída que le ocasiona una fractura de cadera, dicho paciente será ingresado de urgencias en un hospital público y será intervenido dentro de las 24-48 horas desde su ingreso ya iniciando el periodo de rehabilitación con deambulación precoz, incluso al día siguiente de ser intervenido. Sucede los mismo con los pacientes diagnosticados de cáncer, los cuales tienen un proceso independiente y acelerado en donde los tiempos de espera son los más cortos posibles, y si necesitasen cirugías de urgencia, se realizan sin demora alguna y sin ningún costo para el paciente.
Su especialidad es la ortopedia y traumatología, ¿hay avances importantes en el tratamiento de los dolores articulares?
Así es. La Cirugía Ortopédica y Traumatología es una especialidad muy dinámica en donde frecuentemente se logran nuevos avances o se desarrollan nuevas técnicas o variantes de técnicas antiguas que no iban tan bien, pero que gracias a la utilización de nuevos materiales o nuevas tecnologías dan resultados realmente buenos. Sin embargo, sería muy difícil poder enumerar todos los avances que existen en este ámbito. Por ello, voy a limitarme a comentar sobre uno de los problemas que más frecuentes causan dolores articulares que afectan a la articulación de la rodilla (una de las más frecuentes) que es el área en la cual me he sub-especializado y en la cual realizo la mayor parte de mi activad profesional.
La artrosis de cadera y rodilla son las enfermedades que con mayor frecuencia requieren cirugía programadas en el campo de mi especialidad. En este aspecto, creo que uno de los mayores avances es el de la cirugía de preservación articular y el enfoque personalizado o a la carta. No todas las artrosis de rodilla son las mismas, por tanto, no todos los tratamientos o técnicas deberían ser la mismas. Por solo dar un ejemplo del número elevado de técnicas que existen para un determinado problema: un paciente de 55 años con artrosis avanzada de rodilla y en la que el tratamiento no quirúrgico (ej. rehabilitación) falló, podría ser candidato a numerosas opciones quirúrgicas, pero solo 1 de estas ofrecerá el mejor resultado a dicho paciente, dependiendo de sus características individuales. Esto supone un gran avance, pues para este paciente muchos años atrás su única opción hubiera sido una prótesis total de rodilla. Entre las opciones quirúrgicas que tenemos hoy en día para este paciente podemos citar: osteotomías femorales, tibiales, osteotomías dobles, biplanares, triplanares, injertos osteocondrales frescos, cirugía combinada de realineación y reconstrucción de ligamentos, prótesis parciales mediales y laterales, prótesis femoro-patelares, prótesis totales de rodilla, y dentro de las varias modalidades protésicas un número importante de filosofías de planificación y alineación: resección medida, balance de espacios, alineación anatómica, alineación cinemática, alineación cinemática invertida y también la necesidad o no de utilizar un brazo robótico (cirugía robótica) o implantes personalizados o con guías específicas.
El mayor avance en este campo no es solo la capacidad material de realizar una cirugía personalizada, sino la posibilidad de que el mismo cirujano, a través del estudio detallado de las características individuales de cada paciente, pueda identificar cuál de estas técnicas es la que mejor resultados dará a dicho paciente.
En cuanto a las patologías que afectan a la rodilla, ¿cuáles serían las causas y a qué edades se manifiestan?
Existen un montón de patologías que pueden afectar a la rodilla y las causas pueden ser múltiples. Podemos separar en modo general la Traumatología de la Ortopedia. La Traumatología se refiere sobre todo a los eventos traumáticos que ocasionan daños a alguna estructura del aparato locomotor (huesos, músculos, tendones, ligamentos, etc). Suelen ser el resultado de accidentes domésticos, laborales, deportivos o de tráfico y el tratamiento dependerá del tipo específico de lesión que se haya producido. Un caso muy conocido es el de la lesión del ligamento cruzado anterior de la rodilla que sucede frecuentemente en deportistas que realizan deportes que requieren movimientos de giro o pivote rápidos y enérgicos o deportes que requieren saltos constantes (fútbol, rugby, baloncesto, vóleibol, etc). Una lesión de ligamento cruzado anterior puede manifestarse a cualquier edad, pero se ve más frecuentemente en adolescentes o adultos jóvenes. Es interesante mencionar que con el aumento continuo del número de mujeres que practican deportes antiguamente reservados para los hombres (fútbol, rugby, etc.) el número de lesiones de ligamento cruzado anterior ha crecido exponencialmente, pues las mujeres son particularmente vulnerables a sufrir este tipo de lesiones (debido a factores genéticos anatómicos y hormonales).
Respecto a la ortopedia, una de las patologías más frecuentes es la artrosis de rodilla. Esta suele manifestarse a partir de la cuarta década de la vida, pero en ocasiones puede manifestarse mucho antes, incluso en personas muy jóvenes. Su etiología es multifactorial siendo factores de riesgo para desarrollar artrosis de rodilla la edad, el sexo femenino, factores genéticos, el índice de masa corporal (IMC) elevado (sobrepeso/obesidad) y los antecedentes de episodios traumáticos articulares o lesiones deportivas; así como ciertas ocupaciones que imponen un estrés repetitivo en una articulación en particular, deformidades óseas (displasias, alteraciones de la alineación de los miembros inferiores), enfermedades metabólicas (síndrome x, diabetes) y otros trastornos endocrinos o sistémicos.
La artrosis de rodilla ya no se considera una condición puramente mecánica o degenerativa que aparece como resultado del desgaste de las superficies articulares que acompañan al proceso de envejecimiento. El modelo fisiopatológico más aceptado en la actualidad describe a la artrosis como a una condición patológica que incluye un estado de inflamación crónica de bajo grado, mecanismos de señalización mecánica perturbada, degradación/remodelación de la matriz extracelular del tejido cartilaginoso (ECM) así como la aparición de neoangiogénesis y neoinervación, hipertrofia patológica de condrocitos, y transdiferenciación osteoblástica del cartílago; afectando a todos los elementos de la articulación no solo al cartílago. Y aunque no se manifiesten hasta muchos años después, muchos de estos procesos suelen iniciarse ya durante la segunda década de la vida y factores como el sedentarismo, el sobre peso/obesidad, la ingestión de alimentos chatarra pueden acelerar en modo importante su aparición. Es por tanto fundamental, para evitar la aparición de artrosis el mantenimiento de hábitos saludables durante la edad adulta, incluyendo el control del peso corporal, la alimentación saludable y la realización de actividad deportiva constante, hábitos que deberían iniciarse ya durante la infancia y conservarse durante la adolescencia y la edad adulta.
La práctica de la profesión y la investigación van de la mano, ¿cuáles son sus últimas investigaciones y cómo estamos en la publicación de artículos médicos paraguayos?
Desde luego, el médico debe de realizar una medicina basada en la evidencia científica y basar su práctica en métodos de eficacia y seguridad probada. En los últimos años, he realizado investigación en técnicas de preservación articular en patología artrósica de rodilla. Mi última investigación en este campo se centró en la utilización de prótesis unicompartimentales (parciales) de rodilla, pues hoy en día sabemos que más de la mitad de prótesis totales de rodilla podrían haber sido prótesis unicompartimentales (parciales). Estas prótesis, si bien requieren una especialización específica y mucha experiencia por parte del cirujano, son mucho menos agresivas y más fisiológicas para el paciente cuando se las compara con las prótesis totales de rodilla. En las prótesis unicompartimentales (parciales) se respetan los ligamentos cruzados, pues (normalmente sacrificados en las prótesis totales de rodilla) la cantidad de hueso resecado es menos de 1/3 del requerido para una prótesis total, la recuperación es mucho más rápida y las tasas de complicaciones mucho menores. Si bien las prótesis unicompartimentales (parciales) ya se utilizan hace muchos años, la última investigación de la cual formé parte, se centró en la utilización de un tipo específico de prótesis unicompartimental, en la cual la preservación del hueso es aún mayor al tratarse de prótesis de superficie en donde el hueso resecado es realmente mínimo (resurfacing).
Respondiendo a tu segunda pregunta, creo que la publicación de artículos paraguayos ha aumentado mucho en los últimos años, algo que es sumamente positivo. Sin embargo, no tenemos que dejarnos llevar por la cantidad sino por la calidad de los artículos publicados. Hoy en día se pueden leer algunos artículos de muy buena calidad provenientes de autores paraguayos, pero seguramente el número de artículos de buena calidad debería seguir aumentando. Además, no todo vale en investigación, y hay conductas que no son aceptables aun viniendo de grandes exponentes del campo de la investigación paraguaya. Desgraciadamente, me ha tocado leer la misma publicación de ciertos autores paraguayos varias veces en distintas revistas cambiando solo el idioma o algunos detalles del título para poder publicarlo en varias revistas, conductas utilizadas para aumentar el número de publicaciones en modo fraudulento, métodos que no solo no son éticos, sino que pueden traer consecuencias penales para los autores (plagio idiomático, autoplagio, duplicaciones).
Si hoy a usted lo llamaran para asumir el cargo de Ministro de Salud, ¿qué acción tomaría para optimizar el rumbo de la salud pública en el Paraguay, de acuerdo a su experiencia en el extranjero?
Probablemente sería un ministro muy impopular, pues llevaría adelante medidas extremamente impopulares pero efectivas, que podrían costar muchos votos al gobierno de turno a corto plazo, pero que, sin duda, mejorarían la salud de la población a mediano/largo plazo y la satisfacción de los sanitarios que trabajasen en dicho sistema.
Lo primero que haría sería unificar todos los servicios de salud bajo un único Sistema de Salud Nacional: un Servicio Sanitario Nacional. El primer paso sería fusionar IPS y Ministerio de Salud (incluyendo Hospital Militar, Hospital de la Policía, Emergencias Médicas, Hospital de Clínicas, etc.) y crear un sistema basado en médicos de familia en donde cada barrio contará con un médico de familia por cada 1.000 habitantes. Esto significaría el desmantelamiento de IPS como lo conocemos actualmente (no creo que ningún gobierno de derecha o izquierda se anime a esto en el corto o mediano plazo, pues sabemos lo que IPS representa a nivel político).
Tampoco veo ni eficiente ni correcto que el Hospital de Clínicas dependa del presupuesto de universidades o sea manejado desde universidades. La denominación de "hospital de los pobres" debería de ser una anécdota del pasado, pues un ciudadano por ser pobre no tendría por qué ser atendido en forma distinta a la de un ciudadano que paga IPS para ser atendido.
En mi opinión, habría que unificar todo bajo un mismo sistema con una reestructuración total del SNC basado en el número de habitantes de cada región. Todo esto lo veo necesario si queremos llegar a un sistema de Sanidad Pública Universal como el que existe en España, el Reino Unido o Italia. Para ello, es fundamental la creación de un sistema de salud financiado por impuestos, en donde el que puede aportar, aporta, y el que no puede aportar no está penalizado por ello. Un sistema solidario tanto para el que trabaja como para el que no trabaja. También contaría con los hospitales privados a modo de colaboración público-privada, pues incluso en países que consideramos de Salud Pública Universal esto existe y es sumamente eficaz.
Pero para que todo esto funcione, necesitamos profesionales sanitarios contentos con condiciones laborales que les permitan trabajar bien y con dedicación absoluta. Aumentaría en modo exponencial los salarios de los sanitarios (celadores, técnicos, enfermeros, médicos) y regularía las horas de trabajo, incluyendo tiempo protegido para investigación y desarrollo profesional. Pero a cambio de todo esto, exigiría dedicación exclusiva al servicio público de estos profesionales si quisieran acceder a dichas condiciones que, desde luego, deberían ser equiparables a las condiciones que pudieran encontrar en el campo privado.
El médico sanitario paraguayo preferiría trabajar en el sistema público sin preocuparse de cómo pagar sus cuentas a fin de mes y sin estar constantemente pasando condiciones de estrés laboral por sobrecarga de trabajo. También se debería proteger al profesional de agresiones por parte de pacientes o demandas injustificadas e incluir acciones también impopulares, pero eficaces como lo ha hecho el gobierno italiano de cobrar al usuario por la mala utilización del servicio sanitario: acceder a urgencias por problemas no urgentes o por no acudir a sus consultas sin causa justificada y sin haberse tomado ni siquiera las molestias de cancelar su cita para dar a otro paciente la posibilidad de ser atendido.
¿Puede compartir con nuestros lectores sobre el premio que ha recibido por una de sus investigaciones?
Es un orgullo poder compartir con los lectores que la presentación de nuestros resultados con el uso de prótesis unicompartimentales en artrosis de rodilla fue merecedor del premio a la mejor comunicación oral en patología de rodilla durante el congreso anual de la SOMACOT (Sociedad Matritense de Cirugía Ortopédica y Traumatología) celebrada en Madrid, España, en octubre de 2022.
Como he comentado anteriormente, las prótesis unicompartimentales presentan numerosas ventajas con respecto a las prótesis totales y cuando son ejecutadas por un cirujano con experiencia, los resultados son realmente buenos y duraderos.
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