¿Ley de Salud Mental comunitaria anticomunitaria?

La salud es la capacidad para transformar colectivamente el mundo.
Enrique Pichon-Rivière

Finalmente tenemos una Ley de Salud Mental en Paraguay. Desde hace décadas, individualidades y colectivos, gremios e instituciones vienen construyéndola y disputándola, pues sabido es que el proceso de toda ley representa la heterogeneidad de intereses de cada sociedad.

En un Estado de derecho (o en su pretensión) una ley es un paso importante sobre el que se pudiera sostener procesos. En base a esto, esta Ley de Salud Mental es un paso hacia su visualización, su ampliación potencial de derechos, su soporte presupuestario. A la vez, es un paso que necesita de otros para ser tal.

El proceso de construcción de la ley paraguaya ha sido accidentado no solo por sus múltiples intentos a lo largo de estos años. A la postre, han primado posturas e intereses; no me detendré en ese análisis, mas sugiero el escrito de Charles Rodas (2022) sobre ello. Tampoco voy a hacer un análisis jurídico, no tengo las herramientas. Pero sí propondré algunos debates para discutir la “comunitarización” de la salud mental que reivindicaría esta ley.

¿Digo comunitario para invalidar lo comunitario?

El texto usa el adjetivo “comunitario” para diferentes cuestiones seis veces; el sustantivo comunidad (o entorno) aparece cuatro veces; menciona a APS, la estrategia de salud comunitaria por excelencia, dos veces; y a dispositivos institucionales comunitarios, cinco veces.

Parecería que la ley es un evidente giro hacia lo comunitario, pero ¿cuáles son las posibilidades de que este giro se concrete?

Partamos de esto: es larga la tradición de invalidación y desprecio de lo comunitario en la psiquiatría hegemónica, desde el insulto “sociátras”, adjudicado por un reconocido docente de psiquiatría allá por los 80 a sus colegas que querían ir mas allá de neurotransmisores y brain mapping, pasando por la precaria presencia de la formación en salud mental comunitaria en los posgrados de psiquiatría, y llegando a menciones, como dijo un psiquiatra en una reunión clínica, “para mí eso de lo comunitario es como esos vendedores de Avon que se van y camiiiinan por ahí” (Barúa, 2015).

Otro ejemplo es la culpabilización, frecuente de oír desde el hospital psiquiátrico, de que las familias son las que “abandonan a sus familiares” cuando estas, en palabras de Alicia Stolkiner, son “familias sin soportes”.

Por otro lado, en psicología las experiencias comunitarias, si bien potentes, siguen siendo marginalizadas y de escaso número de participantes.

Incluso hoy la estrategia de APS, la estrella de la salud comunitaria, según observamos (Barúa et al, 2022), está prácticamente descomunitarizada (cuando no se vuelve directamente anticomunitaria) por la saturación de sus trabajadoras, el avasallamiento con los programas del Ministerio que “bajan”, la falta de apoyo para la participación comunitaria protagónica, los sueldos ínfimos de las agentes comunitarias y la casi nula política de cuidados de equipos.

¿Cómo superamos el pensamiento mayoritario en salud mental pragmático, individualista, reduccionista, mercantilista, insolidario?

Ojo: queremos sustituir un sistema de salud mental poderoso para excluir y encerrar a seres humanos, pero totalmente incapaz para construir salud y derechos. Esto alude a cierta perspectiva en psiquiatría; y recordemos que la psiquiatría es dominante entre las profesiones del campo de la salud mental.

Gastão Wagner de Sousa Campos (2001), especialista brasilero en salud colectiva, resalta que se buscan soluciones individuales y simples a problemas compartidos y complejos.

Hugo Cohen, referente histórico de la desmanicomialización en Argentina, cuestiona que los profesionales intervienen por lo general de manera mecánica, monocausal o determinista, dejando de lado aspectos esenciales. En la labor cotidiana, destaca que se observan intervenciones asistenciales, individuales, ya sean biomédicas o psicoterapéuticas, aisladas o en oportunidades asociadas, dando la impresión de que el problema se reduce a dos dimensiones.

El problema no es la psiquiatría per se, es la hegemonía. Decía Leonardo Gorbacz, autor de la Ley de Salud mental argentina, al diario argentino Página/12 “la interdisciplina es importante porque pone límites a las pretensiones totalizantes de todo saber” (2013). ¿Está en condiciones la psiquiatría de dialogar con otras disciplinas, con saberes no académicos, con las voces de sus sobrevivientes?

Son tres cuestiones: el enfoque de derechos, la interdisciplina y la inclusión social. Si no se trabajan en ellas es muy posible que ocurra lo que menciona Manuel Desviat (2020), psiquiatra estudioso de los procesos de reforma psiquiátrica en el mundo: el riesgo de que la salud mental comunitaria se convierta en un recurso para pobres, pobremente financiado y al margen de los sistemas de salud. Amplía que, en manos del mercado, ya la medicina en general es un instrumento de normalización, entendiendo por normal lo que dictan los intereses del capital: qué comer, qué vestir, qué tomar, cómo juntarnos, cómo amar. Lo comunitario no es “para pobres”, es para que tengamos otra vida como sociedad.

El derecho a tener derechos

Se atribuye a la filósofa alemana Hannah Arendt (1987) este planteo. Las personas con sufrimiento psíquico o subjetivo (lo que la psiquiatría nombra como “trastornos”) son… personas, son humanas, y también son ciudadanas. Nos dice Mercedes Rattagan (2021), doctora en Salud Mental Comunitaria, que la ciudadanía es un derecho, es la precondición de cualquier tratamiento. No dejar afuera ni que son sujeto de derecho ni la complejidad de su existencia.

Franco Basaglia (mencionado por Saraceno, 2020), referente de la psiquiatría democrática triestina, hablaba del ristoricizzare il lungodegente: restituir el derecho de las personas internadas por largo tiempo a tener su propia historia, a reconstruir su historia personal borrada por la trágica homogeneización de la institución manicomial.

Alicia Stollkiner (2021), referente argentina en salud mental y salud colectiva, habla de profundizar la idea de derechos a través de la dignidad entendida en tanto nadie sea tratado como objeto, como medio, como mercancía.

En el país de las leyes muertas, ¿cómo pensar lo comunitario?

Hay un altísimo malestar sobre el funcionamiento de nuestro Poder judicial. La reciente crisis que apunta a un ministro y a una ministra de la Corte Suprema de Justicia son solo los sucesos más recientes.

Nos dice Hugo Cohen, psiquiatra promotor de la desmanicomialización en la Provincia de Río Negro (Argentina) que “se ignora cómo intervenir en el contexto de vida de las personas, se carece de herramientas para reconocer e intervenir en la dimensión de la materialidad de la existencia cotidiana” (2021, p. 66).

Uno de los giros es pasar del “alta” a la continuidad de cuidados. El énfasis está colocado en mantener a la persona activa, en su comunidad, con una vida digna y productiva. El otrora eje de la atención basado en la cama para internación, organizador de los sistemas de salud, es desplazado a la atención y rehabilitación en la comunidad (Cohen, 156).

Un estudio internacional hecho por la Fundación Calouste Gulbenkian de Portugal y la OMS (2014) constató los siguientes principios, entre otros, para hacer efectivos la desmanicomialización:

. Deben crearse simultáneamente al proceso desinstitucionalización los dispositivos en la comunidad, incluyendo la internación en hospitales generales.
. La existencia previa de dispositivos en la comunidad no garantiza la trasformación.
. Los sistemas mixtos validan la supervivencia de los manicomios (por ejemplo: casas de medio camino con hospital psiquiátrico).
. Los trabajadores de salud mental deben estar muy comprometidos con el cambio.
. Es condicionante contar con un fuerte apoyo político de los máximos niveles así como en los niveles intermedios.
. Durante el tiempo de transición de un sistema a otro, se necesitara un refuerzo presupuestario.
. La reconversión de los recursos destinados a los hospitales psiquiátricos hacia los dispositivos comunitarios requiere de un seguimiento estricto para que lleguen a estos.

La ley es solo uno de los puntos. Franco Basaglia decía que una política integral de Salud mental requiere de políticas de pleno empleo y de un Estado garante de los derechos sociales, económicos y culturales. Sin justicia social colectiva, los derechos personales no son sostenibles.

¿Dónde vemos esa disputa en la sociedad paraguaya? Ante el paradigma represivo visible en los gatillo fácil o en las comisiones garrotes, hay respuestas locales recientes importantes, leíbles desde la salud mental comunitarias: respondiendo a coyunturas como las del Ycuá Bolaños ante el incendio o las de ollas populares durante la pandemia por covid, o movimentales como las estudiantiles secundarias o universitarias.

Más allá de lo que legisle el Parlamento, la disputa está en todas partes.

Bibliografía

. Arendt, H., & Solana, G. (1987). Los orígenes del totalitarismo (Vol. 3). Madrid: Alianza.
. Barúa, A, Estigarribia, A., Soto, W., Armoa, V., Huber, I. (2022). Proyecto de investigación “Normalizar como supervivencia: discutiendo la normalidad psíquica y lo normopático desde un equipo bañadense de Atención Primaria de la Salud (en curso). Facultad de Ciencias, Tecnologías y Arte. Universidad Nacional de Pilar.
. Barúa, A. Autoetnografía de “clinitaria” como des-cubrimiento de lo antropológico en salud mental comunitaria. Universidad Católica de Asunción. Suplemento Antropológico. Universidad Católica de Asunción. Vol 1. Junio, 2015.
. Charles Rodas. (18 de noviembre, 2022) Una ley de salud mental* a la medida del Ministerio de Salud (del cuerpo) y de los expertos psi cómplices. La aprobación de la Ley de SM a mediados de este mes es expresión de la insania social en la [Publicación de Facebook]. Recuperado de https://www.facebook.com/100012967484822/posts/pfbid0E8aEdNuCSQxwxhLpwKnPnHYSZNTVkkAC4yMUXTHuEZZBFBbAwRrpjSiskqdbHWfPl/?sfnsn=mo
. Cohen, H. Salud mental: ¿por qué la desmanicomialización? En: Trimboli, A. (Dir.) (2021). El fin del manicomio: Construcción colectiva de políticas y experiencias de salud mental y derechos (Vol. 59). Noveduc.
. De Sousa Campos, G. W. (2001). Gestión en salud: en defensa de la vida. Lugar editorial.
. Desviat, M. Ayer y hoy de las reformas psiquiátricas. En: Kraut, J. (Dir.). Derecho y salud mental: una mirada interdisciplinaria. Rubinzal – Culzoni Editores.
. Gorbacz, L. (2013, 11 de mayo). Interdisciplina y Consejo de la Magistratura. https://www.pagina12.com.ar/diario/elpais/1-219745-2013-05-11.html
. Rattagan, M. Gestión de servicios de salud mental. Construyendo redes saludables. En: Trimboli, A. (Dir.) (2021). El fin del manicomio: Construcción colectiva de políticas y experiencias de salud mental y derechos (Vol. 59). Noveduc.
. Saraceno, B. Prólogo. En: Kraut, J. (Dir.). Derecho y salud mental: una mirada interdisciplinaria. Rubinzal – Culzoni Editores.
. Stolkiner, A. (2021). Prácticas en salud mental. Noveduc.
. World Health Organization. (2014). Innovation in deinstitutionalization: a WHO expert survey.